Agence
Date d'envoi de le déclaration(jj/mm/aaaa)
entreprise (Raison sociale)
N° d'Affiliation à la caisse
Adresse
Chantier (adresse du chantier; une déclaration séparée par chantier)
Désignation du travail interrompu
effectif total du chantier
Nombre de salariés mis au chômage
Date de suspension du travail (jj/mm/aaaa ; hh:mm ) Le: à : H
Cause de suspension du travail (Nature de l'intempérie:pluie, neige, etc...)
Horaires habituels de travail
 
MATIN
SOIR
 
DE (hh:mm)
A (hh:mm)
DE (hh:mm)
A (hh:mm)
SAMEDI
DIMANCHE
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI