الوكالة الجهوية
 

رقم المستخدم

الاسم الاجتماعي

العنوان
 

الفترة
 
المبلغ الوعاء عدد المؤمَّنين
العطل المدفوعة الأجر
المبلغ الوعاء عدد المؤَّمنين
البطالة الناجمة عن سوء الأحوال الجوية

مجموع الاشتراكات
 
 
التسديد عن طريق

رقم الصك

مبلغ المدفوعات

المبلغ بالحروف